AryaHospital
مشخصات بیمار
نام بیمار :
نام خانوادگی بیمار :
 نام پدر :
 سن بیمار :
 نام بخش :
تاریخ بستری
 روز :
 ماه :
 سال :
مشخصات شاکی و شرح شکایت
 نام شاکی :
 نام خانوادگی :
 نام واحد/بخش مورد شکایت :
 شماره تماس :
 آدرس پست الکترونیکی :
 شرح شکایت :